پذیرش آنلاین مشخصات فردی مراجعلطفاً این فرم را تا انتها با دقت تکمیل نمائید و در انتها دکمه ثبت را بزنید. همکاران پذیرش ما در اولین فرصت با شما مرتبط خواهند شد. تکمیل صادقانه و درست این فرم، ما را در ارائه خدمات دقیق‌تر و موثرتر به شما، یاری خواهد کرد. نام و نام خانوادگی(ضروری) تاریخ تولد(ضروری) MM slash DD slash YYYY شماره تماس(ضروری)آدرس محل سکونتشغل(ضروری) وضعیت تأهل(ضروری) متأهل مجرد تاریخچه درمانی و وضعیت سلامت روانآیا قبلاً به روانشناس یا روانپزشک مراجعه کرده‌اید؟(ضروری) بله خیر اگر بله، توضیح دهید:آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف می‌کنید؟(ضروری) بله خیر اگر بله، نام دارو و دوز مصرفی:آیا سابقه بیماری روان‌پزشکی در خانواده وجود دارد؟(ضروری) بله خیر اگر بله، توضیح دهید:هدف از مراجعهدلیل اصلی مراجعه:(ضروری) اضطراب افسردگی مشکلات ارتباطی مسائل شغلی مسائل خانوادگی سایر انتظارات شما از جلسات درمانی(ضروری) تمرین و راهکار تحلیلی پرداختن به هیجانات پرداختن به الگوهای تکراری و الگوشکنی راهنمایی و مشاوره پرسشنامهدر اینجا فهرستی از مشکلات مطرح شده است که برخی اوقات افراد آنها را تجربه می‌کنند. خواهشمندیم هر کدام را به دقت خوانده و با تاکید بر دامنه زمانی ۷ روز اخیر، به صورت بلی و خیر، مشخص کنید.۱. بیقراری یا لرزش درونی(ضروری) بله خیر ۲. ضعف یا سرگیجه(ضروری) بله خیر ۳. اعتقاد به کنترل افکار شما توسط شخصی دیگر(ضروری) بله خیر ۴. احساس مقصر دانستن دیگران برای بیشتر مشکلاتتان(ضروری) بله خیر ۵. مشکل در به یاد آوردن چیزها(ضروری) بله خیر ۶. آمادگی برای خشم یا عصبانیت(ضروری) بله خیر ۷. دردهایی در قلب یا قفسه سینه(ضروری) بله خیر ۸. احساس ترس در فضاهای باز یا خیابانها(ضروری) بله خیر ۹. افکاری درباره پایان دادن به زندگیتان(ضروری) بله خیر ۱۰. احساس عدم اعتماد به بیشتر مردم(ضروری) بله خیر ۱۱. کم اشتهایی(ضروری) بله خیر ۱۲. بدون دلیل ناگهانی ترسیدن(ضروری) بله خیر ۱۳. حمله‌های خشم غیرقابل کنترل(ضروری) بله خیر ۱۴. احساس تنهایی حتی هنگام بودن با دیگران(ضروری) بله خیر ۱۵. احساس مسدود شدن در انجام کارها(ضروری) بله خیر ۱۶. احساس تنهایی(ضروری) بله خیر ۱۷. احساس غم(ضروری) بله خیر ۱۸. احساس بی‌علاقه‌گی به چیزها(ضروری) بله خیر ۱۹. احساس هراس(ضروری) بله خیر ۲۰. آمادگی برای آسیب‌پذیری احساسهایتان(ضروری) بله خیر ۲۱. احساس دوستانه نبودن و فقدان صمیمیت از سوی دیگران(ضروری) بله خیر ۲۲. احساس حقارت نسبت به دیگران(ضروری) بله خیر ۲۳. حالت تهوع یا ناراحتی معده(ضروری) بله خیر ۲۴. احساس زیر نظر گرفته‌شدن توسط دیگران و صحبت درباره شما(ضروری) بله خیر ۲۵. مشکل در خوابیدن(ضروری) بله خیر ۲۶. اجبار در چک‌کردن و دوباره چک‌کردن انجام کارها(ضروری) بله خیر ۲۷. مشکل در تصمیم‌گیری(ضروری) بله خیر ۲۸. احساس ترس به خاطر سفر با اتوبوس، مترو یا قطار(ضروری) بله خیر ۲۹. مشکل در نفس کشیدن(ضروری) بله خیر ۳۰. حمله‌های گُرگرفتگی یا یخ کردن(ضروری) بله خیر ۳۱. اجتناب از فعالیت‌ها، مکان‌ها یا چیزهای خاص به خاطر ترستان(ضروری) بله خیر ۳۲. خالی شدن مغز(ضروری) بله خیر ۳۳. بی حسی یا گزگز شدن در قسمت‌هایی از بدن(ضروری) بله خیر ۳۴. اعتقاد به تنبیه شدن به دلیل گناهانتان(ضروری) بله خیر ۳۵. احساس ناامیدی درباره آینده(ضروری) بله خیر ۳۶. مشکل در تمرکز کردن(ضروری) بله خیر ۳۷. احساس ضعف در بخش‌هایی از بدن(ضروری) بله خیر ۳۸. احساس تنش یا برانگیختگی(ضروری) بله خیر ۳۹. افکار مرگ یا نیستی(ضروری) بله خیر ۴۰. تمایل داشتن برای دعوا، آزار رساندن یا صدمه به دیگران(ضروری) بله خیر ۴۱. تمایل داشتن به شکستن و خرد کردن اشیاء(ضروری) بله خیر ۴۲. احساس معذب بودن با دیگران(ضروری) بله خیر ۴۳. احساس ناراحتی در ازدحام مانند بازار یا سینما(ضروری) بله خیر ۴۴. عدم احساس نزدیکی به شخصی دیگر(ضروری) بله خیر ۴۵. حمله‌های ترس شدید یا وحشت‌زدگی(ضروری) بله خیر ۴۶. به طور مکرر جر و بحث کردن(ضروری) بله خیر ۴۷. احساس دستپاچگی هنگام تنها ماندنکرر جر و بحث کردن(ضروری) بله خیر ۴۸. عدم ارزش‌گذاری مناسب توسط دیگران از دستاوردهایتان(ضروری) بله خیر ۴۹. احساس بیقراری شدید در آرام نشستن(ضروری) بله خیر ۵۰. احساس بی‌ارزش بودن(ضروری) بله خیر ۵۱. احساس سوءاستفاده کردن دیگران از شما، در صورت اجازه دادن(ضروری) بله خیر ۵۲. احساس گناه(ضروری) بله خیر ۵۳. عقیده به وجود چیزی غلط در ذهنتان(ضروری) بله خیر قوانین کلینیک۱. لغو جلسه باید حداقل ۲۴ ساعت قبل اطلاع داده شود. ۲. اطلاعات شما کاملاً محرمانه باقی خواهد ماند. ۳. حق‌الزحمه جلسات باید طبق تعرفه توافق‌شده پرداخت شود.تایید مقررات(ضروری) اینجانب با مطالعه قوانین کلینیک، تعهد می‌نمایم که به آنها پایبند باشم.
