پذیرش آنلاین مشخصات فردی مراجعنام و نام خانوادگی(ضروری) تاریخ تولد(ضروری) MM slash DD slash YYYY شماره تماس(ضروری)آدرس محل سکونت(ضروری)شغل(ضروری) وضعیت تأهل متأهل مجرد تاریخچه درمانی و وضعیت سلامت روانآیا قبلاً به روانشناس یا روانپزشک مراجعه کرده‌اید؟ بله خیر اگر بله، توضیح دهید:آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف می‌کنید؟ بله خیر اگر بله، نام دارو و دوز مصرفی:آیا سابقه بیماری روان‌پزشکی در خانواده وجود دارد؟ بله خیر اگر بله، توضیح دهید:هدف از مراجعهدلیل اصلی مراجعه: اضطراب افسردگی مشکلات ارتباطی مسائل شغلی مسائل خانوادگی سایر انتظارات شما از جلسات درمانی تمرین و راهکار تحلیلی پرداختن به هیجانات پرداختن به الگوهای تکراری و الگوشکنی راهنمایی و مشاوره پرسشنامهدر اینجا فهرستی از مشکلات مطرح شده است که برخی اوقات افراد آنها را تجربه میکنند. خواهشند است هر کدام را به دقت خوانده و با تاکید بر دامنه زمانی ۷ روز اخیر، به صورت بلی و خیر، مشخص کنید.۱. بیقراری یا لرزش درونی بله خیر ۲. ضعف یا سرگیجه بله خیر ۳. اعتقاد به کنترل افکار شما توسط شخصی دیگر بله خیر ۴. احساس مقصر دانستن دیگران برای بیشتر مشکلاتتان بله خیر ۵. مشکل در به یاد آوردن چیزها بله خیر ۶. آمادگی برای خشم یا عصبانیت بله خیر ۷. دردهایی در قلب یا قفسه سینه بله خیر ۸. احساس ترس در فضاهای باز یا خیابانها بله خیر ۹. افکاری درباره پایان دادن به زندگیتان بله خیر ۱۰. احساس عدم اعتماد به بیشتر مردم بله خیر ۱۱. کم اشتهایی بله خیر ۱۲. بدون دلیل ناگهانی ترسیدن بله خیر ۱۳. حملههای خشم غیرقابل کنترل بله خیر ۱۴. احساس تنهایی حتی هنگام بودن با دیگران بله خیر ۱۵. احساس مسدود شدن در انجام کارها بله خیر ۱۶. احساس تنهایی بله خیر ۱۷. احساس غم بله خیر ۱۸. احساس بیعلاقهگی به چیزها بله خیر ۱۹. احساس هراس بله خیر ۲۰. آمادگی برای آسیبپذیری احساسهایتان بله خیر ۲۱. احساس دوستانه نبودن و فقدان صمیمیت از سوی دیگران بله خیر ۲۲. احساس حقارت نسبت به دیگران بله خیر ۲۳. حالت تهوع یا ناراحتی معده بله خیر ۲۴. احساس زیر نظر گرفتهشدن توسط دیگران و صحبت درباره شما بله خیر ۲۵. مشکل در خوابیدن بله خیر ۲۶. اجبار در چککردن و دوباره چککردن انجام کارها بله خیر ۲۷. مشکل در تصمیمگیری بله خیر ۲۸. احساس ترس به خاطر سفر با اتوبوس، مترو یا قطار بله خیر ۲۹. مشکل در نفس کشیدن بله خیر ۳۰. حملههای گُرگرفتگی یا یخ کردن بله خیر ۳۱. اجتناب از فعالیتها، مکانها یا چیزهای خاص به خاطر ترستان بله خیر ۳۲. خالی شدن مغز بله خیر ۳۳. بی حسی یا گزگز شدن در قسمتهایی از بدن بله خیر ۳۴. اعتقاد به تنبیه شدن به دلیل گناهانتان بله خیر ۳۵. احساس ناامیدی درباره آینده بله خیر ۳۶. مشکل در تمرکز کردن بله خیر ۳۷. احساس ضعف در بخشهایی از بدن بله خیر ۳۸. احساس تنش یا برانگیختگی بله خیر ۳۹. افکار مرگ یا نیستی بله خیر ۴۰. تمایل داشتن برای دعوا، آزار رساندن یا صدمه به دیگران بله خیر ۴۱. تمایل داشتن به شکستن و خرد کردن اشیاء بله خیر ۴۲. احساس معذب بودن با دیگران بله خیر ۴۳. احساس ناراحتی در ازدحام مانند بازار یا سینما بله خیر ۴۴. عدم احساس نزدیکی به شخصی دیگر بله خیر ۴۵. حملههای ترس شدید یا وحشتزدگی بله خیر ۴۶. به طور مکرر جر و بحث کردن بله خیر ۴۷. احساس دستپاچگی هنگام تنها ماندن بله خیر ۴۸. عدم ارزش‌گذاری مناسب توسط دیگران از دستاوردهایتان بله خیر ۴۹. احساس بیقراری شدید در آرام نشستن بله خیر ۵۰. احساس بیارزش بودن بله خیر ۵۱. احساس سوءاستفاده کردن دیگران از شما، در صورت اجازه دادن بله خیر ۵۲. احساس گناه بله خیر ۵۳. عقیده به وجود چیزی غلط در ذهنتان بله خیر قوانین کلینیک۱. لغو جلسه باید حداقل ۲۴ ساعت قبل اطلاع داده شود. ۲. اطلاعات شما کاملاً محرمانه باقی خواهد ماند. ۳. حق‌الزحمه جلسات باید طبق تعرفه توافق‌شده پرداخت شود.تایید مقررات(ضروری) اینجانب با مطالعه قوانین کلینیک، تعهد مینمایم که به آنها پایبند باشم.
